管理体制归属亟待精准施策

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——城乡居民医保整合研讨会观点综述作者：《中国医疗保险》杂志社 海韵

摘要国务院关于整合城乡居民医保的文件下发后，整合取得新进展，从总体趋势看，整合在前进，但进展与阻力并存，成绩与遗憾同在。特别是在管理体制归属上，由于人为的原因，本来简单的问题变得复杂化了。亟待消除迷思，精准施策：将理顺管理体制作为整合的基础和前提，增强认识自觉和敢于担当的精神，坚持实践是检验真理的唯一标准，人社部门要主动作为、顺势而为。

“整合城镇居民医保和新农合”，是党的十八大和十八届三中全会作出的重大战略决策。关于城乡居民医保分割的危害和整合的重大意义、方向与目标、成熟的时机、紧迫性、管理体制归属和实施步骤等，专家学者也从理论与实践的结合上进行了系统性研究和明确的阐述。这些年来，许多省份和地市相继进行了成功的实践探索。《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》发布后，整合取得新进展。从总体发展趋势看，整合在前进，但进展与阻力并存，成绩与遗憾同在。

整合的新进展

我国的城乡居民医保整合始于城镇居民基本医保制度的建立，成都市于2006年将新农合与城市少儿医保整合，划归当时的劳动保障部门管理。之后，一些省份和省会城市、地（市）县实施整合，到2012年底，重庆、天津、青海、宁夏、广东等五省份和新疆生产建设兵团相继进行了整合，管理体制均归属主管社会保险的人社部门。山东省和上海市是党的十八大后自上而下实施整合的两个省级地区。浙江省各地市也实现了整合。到2015年底，全国实现整合的省份达到9个（包括新疆生产建设兵团）。 2016年国务院3号文件下发后，整合进入“快车道”：到7月底，已有北京、河北、内蒙古、江西、湖北、湖南、广西、新疆等8个省份实现了符合制度模式、法律规定、国际通识和通行做法、检验真理标准的整合，成为不折不扣贯彻中央深化改革领导小组会议精神和国务院3号文件，在政治上、思想上、行动上与党中央保持高度一致的实践者。

存在的问题及根源

预期目标未能全面实现。《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险的意见》（国发[2016]3号，以下简称“意见”）提出，今年6月底前各省份全部出台整合实施方案，这一目标没能全面如期实现。面对中央人民政府的重大决策和部署落实不到位，有人说，这在新中国的历史上实属罕见。实际上，不是罕见，而是史无前例！ 管理体制存在瞎折腾现象。极少数地方出于各自的考量，走上了一条同前面所说的17个省份不一样的路子，具体表现为管理体制“一手托两家”，退回到公费医疗时期，否定了被国际社会公认的我国近20年的医保改革成果；另起炉灶，设立他们误认的“第三方”，来代替国际公认的社会保险经办机构第三方，搞乱了管理体制，乱就乱在背离了我国社会保险法规定的“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作”的规定、社会保险的统一性、制度模式决定管理体制归属的基本原则和国际通行做法，背离了实践是检验真理的唯一标准。因此，这样的地区不是真正的整合，纯属瞎折腾。 城乡居民医保整合本身并不复杂，管理体制归属也并非难题。那么，为什么事实上变得复杂化了呢？究其根源，人为因素在作祟。认识不自觉、不统一，特别是陈旧观念的束缚、既得利益格局的藩篱、不按规矩办事的现象，一直阻碍着整合进程，乃至国务院2013年作出的6月30日前完成整合的公开承诺无法实现，承诺之时竟成了夭折之时。

整合亟待精准施策

何谓精准施策？城乡居民医保整合的精准施策，就是依据国家法律、遵循客观规律、抓住主要矛盾，坚持问题和目标“双导向”，瞄准建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的“四更”制度建设核心目标，义无反顾地加快推进整合进程，全面实现管理和制度政策的一体化。 
精准施策，理顺管理体制是关键前提为什么把理顺管理体制作为精准施策的必然要求和整合城乡居民医保的关键前提？具体理由有“五个必然”：第一，理顺管理体制是确保整合顺利实施的必然要求，是回避不了的问题。整合城乡居民医保，首当其冲遇到的必然是由谁来设计整合方案、谁来具体实施整合、整合后的城乡居民医保由谁来承担管理和经办服务职能职责等问题，谁能回避得了？第二，理顺管理体制是实现医保制度更加公平、更可持续、更有效率的必然要求，是回避不得的问题。城乡居民医保之所以必须整合，是因为在城乡分割的制度下，由两个部门及两套机构负责管理与经办服务，如果不进行管理体制及经办机构的整合，必然会出现“各吹各的号，各唱各的调”的现象，滋生内耗，损害公平，损失效率，浪费资源。城乡医保“三分格局”下存在的重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设的“三重复”就是最好的证明，能回避吗？第三，理顺管理体制是实现“六统一”制度的必然要求。通过理顺管理体制，明确由一个部门统一管理，“六统一”的制度才有职能清晰、责任明确的实施主体。管理体制的统一与“六统一”的关系是“一个统一推进六个统一、撬动六个统一、落实六个统一、保证六个统一”的关系。第四，理顺管理体制是基于我国城乡居民医保整合成功经验的必然要求。管理体制统一到一个部门，制度才能更加公平、民众才能更加便捷、运行才能更有效率，保民拥有的获得感才能更多。这已不是理论问题，前述17个已经整合的省份无一例外地选择了“先理顺管理体制，再整合制度政策”。第五，理顺管理体制是我国积30多年改革实践的必然要求。我国之所以把经济、文化、医药卫生等领域的改革称之为经济体制、文化体制、医药卫生体制等改革，就是因为体制在各项改革中起着“四两拨千斤”的作用，是制度政策改革和机制转换的基础和关键前提。
精准施策，关键在于认识自觉和敢于责任担当认识上的精准施策，最重要的是要有“六个自觉”：首先是自觉地与党中央保持一致，在整合上不受干扰，不犹豫观望，不打折扣，按照党的十八大和十八届三中全会决定的精神，一以贯之地推进整合，将党的决策转化为改革成果和人民的获得感。其次，自觉地为建设“四更”全民医保推进整合，认清整合是实现“四更”核心目标的必由之路和必然要求。第三，自觉地依法施保，建设法治医保，不为“权力任性”甚至“面子”“条子”等“瞎搅和”所干扰、所动摇。第四，认清“一手托两家，会计兼出纳”的弊端与危害，自觉地按制度模式即社会保险制度性质确定管理体制归属。第五，自觉地维护社会保险的统一性和整体性，面对割裂、肢解社会保险统一性的行为，能够明辨是非，坚持原则，正本清源，让认知回归常识，让制度回归本位，即坚持社会保险的基本规律、基本制度（法制）、基本原则不动摇。第六，自觉地将认识上的精准施策与行动上的敢于担当统一起来，在遭受干扰最大的管理体制整合上，出以公心和为民造福之心，以坚强的政治定力和高度的紧迫感、责任感，排除干扰，果断决策，将城乡居民医保管理和经办服务职能划归《中华人民共和国社会保险法》规定的社会保险主管部门——人力资源社会保障部统一管理。

精准施策，必须坚持实践是检验真理的唯一标准我们所说的实践，是涉及地域广泛、具有一定历程、整合成效突出、具有较强稳定性和普遍性的整合改革。一两个地方因受到干扰或忽悠，在管理体制上另搞一套，另起炉灶，将整合变成了分割、将体制改革变成了倒退——退回到公费、劳保医疗管理体制。因其逆势而动，毫无生命力和稳定性可言，更无普遍性。因此，这种标新立异的所谓“整合”，实质上是明修栈道，暗渡陈仓，不是整合，更不是改革实践。 谁的实践才是检验真理的唯一标准呢？17个省份的整合改革是最好的回答。一方面，17个省份（这个数字还会增加，有些省将很快出台符合法律规定和制度模式的实施方案）在全国各省份中的占比、其参保人数在全国参保总人数中的占比均为大多数，既有东部发达的广东、浙江、天津、上海等，也有西部欠发达的青海、宁夏等，具有很强的普遍性和代表性；另一方面，天津、重庆、青海、宁夏等省份已经整合多年，制度的公平性、可持续性、运行效率、保民的获得感等普遍增强和提升，为其他地区的整合注入了正能量，发挥了示范引领作用。这些地区的整合，已成为检验整合成效的真正的实践标准，也已成为整合的阻挠者最不愿意看到、也不敢去看的实践标准。因为在实践面前，“穷帮富”（指参加新农合的农民帮助参加城镇居民医保的市民）的说法在城乡参保机会公平、目录和定点范围扩大、待遇提升面前不攻自破，变成谎言了；“多数怎能服从少数”（指参加新农合的人数大大多于参加城镇居民医保的人数）的情况一去不复返了，到2015年底，由人社部门管理的城镇居民医保和城乡居民医保已拥有参保人员6.1亿人以上，占全部参保人数的58%以上，领到人社部门发放的社会保障卡的人数已达到9.09亿，随着此长彼消，新农合参合人数无人再公布了，等等。 还是实践最具说服力！敢于担当，就是要敢于坚持检验真理的实践标准！
精准施策，就是要主动作为，顺势而为在没有国家层面统一部署的情况下，先行探索整合的9个省份（含新疆生产建设兵团）是主动作为。国务院3号文件下发后，今年7月底前已经出台整合方案的8个省份，同样是主动作为。具体表现在“八个主动”上：（1）省级人社部门主动向省委、省人大、省政府、省政协领导同志汇报管理体制的法律规定、先行整合地区的做法、本省社保经办建设情况和管理优势等相关情况，争取支持。（2）主动联系卫计、编办、财政等有关部门，就职能整合与归属进行诚心诚意地协商，共同向省级政府提出将整合后的城乡居民医保划归人社部门管理，并由人社部门牵头整合工作。（3）主动组织调研，学习借鉴外省先进经验。（4）主动起草制订整合实施方案及相关配套文件。（5）主动部署开展整合试点。（6）主动提出相关部门协同推进方案，移交中管理职能、机构人员、信息系统、农合基金、固定资产、档案资料等6个方面分工合作，人社、卫生、编制、财政、医改办各负其责，协同联动。同时，强化区政府的属地责任，要求一把手负总责，定责任、定进度、定要求，层层落实。（7）主动排定整合时间表。（8）主动联系各类媒体，开展整合的社会宣传。 有为才能有位。8省份的人社部门及经办机构主动作为，凝聚正能量，防范瞎折腾，掌控着整合的顺利推进，得到当地党委政府的肯定和支持，受到社会的好评。更加重要的是为建设“四更”全民医保奠定了良好基础！

详见《中国医疗保险》2016年第9期

关键词：城乡整合

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